Σταδιοποίηση Μασχάλης, Λεμφαδένας Φρουρός

Η συχνότητα ανεύρεσης διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων εξαρτάται από μια σειρά παραγόντων όπως το μέγεθος του όγκου, ο βαθμός διαφοροποίησης, η ύπαρξη λεμφαγγειακής διήθησης κ.α. Η κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων αποτελεί σημαντικό προγνωστικό δείκτη της υποτροπής, αλλά και της συνολικής επιβίωσης.

Ο ακριβής προσδιορισμός της κατάστασης των μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι σημαντικός για α) την σταδιοποίηση, β) την πρόγνωση, γ) την καθοδήγηση για την επιλογή της θεραπείας και δ) τον τοπικό έλεγχο της νόσου.

            Η εκτομή των λεμφαδένων των επιπέδων Ι και ΙΙ ανιχνεύει τη μεταστατική νόσο στο 98% των ασθενών. Η αφαίρεση των λεμφαδένων του επιπέδου ΙΙΙ έχει αυξημένη νοσηρότητα και δικαιολογείται μόνο όταν ανιχνεύονται ψηλαφητικά ύποπτοι λεμφαδένες στα επίπεδα Ι και ΙΙ.

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα που κατά κύριο λόγο αφορά:

·         λεμφοίδημα (7-10% των ασθενών)

·         δυσλειτουργία του ώμου

·         νευραλγία ή υπαισθησία στην κατανομή του βραχιονο-μεσοπλεύριου ή άλλων    αισθητικών νεύρων

·         πιθανή κάκωση νεύρων όπως το μακρό θωρακικό ή το θωρακοραχιαίο.

Εναλλακτική μέθοδος σταδιοποίησης της μασχάλης με αποφυγή του λεμφαδενικού καθαρισμού και της νοσηρότητας που τον συνοδεύει είναι η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού. Ο λεμφαδένας φρουρός  είναι ο πρώτος σταθμός της λέμφου από τον μαζικό αδένα προς τη μασχάλη (Εικόνα 1). Συνήθως πρόκειται για έναν ή περισσότερους λεμφαδένες του επιπέδου Ι. Μπορεί όμως να εντοπίζεται στα επίπεδα ΙΙ ή ΙΙΙ, να είναι εντός του μαζικού αδένα, να ανήκει στους λεμφαδένες του Rotter, ή της έσω μαστικής ή και πολύ σπάνια να είναι υπερκλείδιος λεμφαδένας.

Εικόνα 1. Λεμφαδένας φρουρός

 

Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού περιλαμβάνει αρχικά την ένεση χρωστικής (isosulfan blue ή patent blue) και ραδιοσεσημασμένου κολλοειδούς (ραδιενεργό τεχνήτιο) πέριξ του όγκου, ή υποδόρια ή ενδοδερμικά ή περιθηλαία (Εικόνα 2). Στη συνέχεια και με μικρή μασχαλιαία τομή εντοπίζεται ο λεμφαδένας φρουρός (ή οι λεμφαδένες-φρουροί) και αφαιρείται. Με το συνδυασμό της κυανής χρωστικής με το ραδιοσεσημασμένο κολλοειδές επιτυγχάνονται υψηλότερα ποσοστά εντόπισης και αφαίρεσης του λεμφαδένα φρουρού.

         


Εικόνα 2. Τεχνική σήμανσης λεμφαδένα φρουρού

 

            Βιοψία του λεμφαδένα φρουρού ενδείκνυται στις ασθενείς με διηθητικό καρκίνο σταδίων I, IIA, IIB και κλινικά αρνητική μασχάλη. Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού έχει διαπιστωθεί από πολλές μελέτες ότι προβλέπει την κατάσταση των λεμφαδένων της μασχάλης σε ποσοστό 90-95%. Έτσι, εάν η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού είναι θετική απαιτείται να ακολουθήσει λεμφαδενικός καθαρισμός επιπέδων Ι και ΙΙ.

            Αντενδείξεις της βιοψίας λεμφαδένα φρουρού αποτελούν:

  • Ψηλαφητοί μασχαλιαίοι λεμφαδένες
  • Κύηση
  • Φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού
  • Προϋπάρχουσα επέμβαση στη μασχαλιαία κοιλότητα
  • Όταν η μετέπειτα αγωγή δεν επηρεάζεται από τη σταδιοποίηση της μασχάλης (π.χ. ηλικιωμένες ασθενείς με συννοσηρότητα, όγκοι>5cm κ.α.)