Μη Διηθητικός Καρκίνος του Μαστού DCIS


In situ πορογενής καρκίνος (Ductal Carcinoma In SituDCIS)

Το πορογενές καρκίνωμα in situ διαγιγνώσκεται στο 20% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού και αποτελεί νεοπλασματική ενδοπορική αλλοίωση η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένο αριθμό επιθηλιακών κυττάρων, που εμφανίζουν ήπια έως και έντονη κυτταρική ατυπία.

Με βάση κυρίως το βαθμό της πυρηνικής ατυπίας και την παρουσία ενδοαυλικής νέκρωσης και λιγότερο τη μιτωτική δραστηριότητα και την παρουσία μικροασβεστώσεων, τo DCIS χωρίζεται σε 3 κατηγορίες:

  • χαμηλού βαθμού (low grade), 
  • ενδιάμεσου βαθμού (intermediate grade) 
  • υψηλού βαθμού (high grade) πορογενές καρκίνωμα in situ (Εικόνα 1).

Το DCIS συχνά, άλλα όχι πάντοτε, εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνο του μαστού. Επειδή δεν μπορεί σήμερα να προσδιοριστεί ποιές περιπτώσεις θα γίνουν διηθητικές, όλα τα DCIS αντιμετωπίζονται ως εν δυνάμει διηθητικά. Επίσης, το DCIS είναι συχνά πολυεστιακό (όταν υπάρχουν 2 ή περισσότερες εστίες στο ίδιο τεταρτημόριο του μαστού) ή πολυκεντρικό (όταν οι επιπλέον εστίες εντοπίζονται σε διαφορετικό τεταρτημόριο).

 

Εικόνα 1. Α) Χαμηλού βαθμού πορογενές καρκίνωμα in situ με ηθμοειδές πρότυπο ανάπτυξης (Η+Ε Χ200). Β) Ενδιάμεσου βαθμού πορογενές καρκίνωμα in situ με ηθμοειδές πρότυπο ανάπτυξης (Η+Ε Χ200). Γ) Υψηλού βαθμού πορογενές καρκίνωμα in situ με νέκρωση και μικροασβεστώσεις (Η+Ε Χ400)      

Α         


Β

           

Γ

           

            Πρέπει να σημειωθεί, ότι τις τελευταίες δύο δεκαετίες, κυρίως λόγω της ευρείας διάδοσης και εφαρμογής του προσυμπτωματικού ελέγχου, η συχνότητα ανίχνευσης του DCIS παρουσίασε αλματώδη αύξηση και η θνησιμότητα από αυτό περιορίστηκε σημαντικά. H πιο συχνή κλινική εμφάνιση του DCIS είναι οι μικροαποτιτανώσεις που συσσωρεύονται στην περιοχή της βλάβης και, στο 90% των περιπτώσεων, είναι εμφανείς στη μαστογραφία (Εικόνα 2). Για το λόγο αυτό η πλέον χρησιμοποιούμενη τεχνική βιοψίας αυτού είναι η στερεοτακτική υποβοηθούμενη από αναρρόφηση βιοψία (Mammotome). Παρόλα αυτά, το DCIS μπορεί να εμφανιστεί και ως ψηλαφητή μάζα, ή με παθολογική έκκριση από τη θηλή, νόσο Paget της θηλής ή και ως αλλοίωση στη μαγνητική μαστογραφία.


Εικόνα 2: Συρρέουσες μικροαποτιτανώσεις στη μαστογραφία          

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του NCCN (National Comprehensive Cancer Network), oι θεραπευτικές επιλογές ασθενούς με DCIS είναι τρεις:

·         η ογκεκτομή με συμπληρωματική ακτινοθεραπεία,

·         η ολική μαστεκτομή με ή χωρίς αποκατάσταση

·         η απλή ογκεκτομή και παρακολούθηση.

Δεν έχει αναδειχθεί διαφορά ως προς την επιβίωση των ασθενών οποιαδήποτε από τις 3 αρχικές θεραπευτικές παρεμβάσεις κι αν επιλεγεί, αν και η 3η επιλογή πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις που θεωρούνται μειωμένου κινδύνου υποτροπής. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η νόσος είναι περιορισμένη και μπορεί να αφαιρεθεί σε υγιή όρια, οπότε μπορεί να γίνει επέμβαση διατήρησης του μαστού αντί για μαστεκτομή. Στις γυναίκες πάντως που υποβάλλονται σε μαστεκτομή πρέπει να δίνεται και η δυνατότητα αποκατάστασης του μαστού.

            Σύμφωνα με μεγάλες αναδρομικές μελέτες μια σειρά από παράγοντες παίζουν ρόλο στην τοπική υποτροπή του DCIS (Πίνακας ).

 

Πίνακας . Προβλεπτικοί παράγοντες υποτροπής του DCIS

Υψηλό πυρηνικό grade

Μέγεθος άνω των 4cm

Ύπαρξη ψηλαφητής μάζας

Ύπαρξη νόσου Paget

Ηλικία κάτω των 55

Όρια χειρουργικής εκτομής

 

Η χορήγηση ακτινοβολίας σε DCIS που έχει εξαιρεθεί σε υγιή όρια ελαττώνει το ποσοστό της τοπικής υποτροπής μέχρι και 50%, χωρίς όμως να επιδρά στην επιβίωση των ασθενών. Σε χαμηλού πάντως και μέσου κινδύνου DCIS, η χειρουργική εκτομή χωρίς την επικουρική ακτινοθεραπεία αρκεί. 

Επίσης, η μετεγχειρητική χορήγηση ταμοξιφένης σε ασθενείς με DCIS που υποβλήθηκαν σε ογκεκτομή και ακτινοθεραπεία μειώνει σημαντικά τα ποσοστά υποτροπής της νόσου. Συνεπώς, η ταμοξιφένη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση του κινδύνου τοπικής υποτροπής σε γυναίκες με DCIS που υποβάλλονται σε ογκεκτομή και ακτινοθεραπεία ή μόνο ογκεκτομή, ιδιαίτερα αν οι οιστρογονικοί υποδοχείς είναι θετικοί.

Η περαιτέρω παρακολούθηση των ασθενών με DCIS περιλαμβάνει κλινική εξέταση ανά 6-12 μήνες για 5 έτη και μετά ανά 12 μήνες καθώς και μαστογραφία κάθε 12 μήνες.