Ιατρικό Ιστορικό, Κλινική Εξέταση του Μαστού


  ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ-ΨΗΛΑΦΗΣΗ-ΑΥΤΟΕΞΕΤΑΣΗ

          Η λήψη του ιατρικού ιστορικού του μαστού θα πρέπει να ξεκινάει με την αναγνώριση του σχετικού κίνδυνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού και να συνεχίζεται με την παράθεση των συμπτωμάτων και την κλινική εξέταση. Ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό μαστού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει:

  • Λήψη δεδομένων που σχετίζονται με όλους τους παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού
  • Καταγραφή αλλαγών που παρατηρήθηκαν στους μαστούς (δερματικές αλλαγές, ύποπτα μορφώματα, πόνος, κνησμός, έκκριση από τη θηλή κλπ.)
  • Αναγνώριση και καταγραφή όλων των εξετάσεων του προσυμπτωματικού ελέγχου (π.χ. μαστογραφία, υπερηχογράφημα, μαγνητική μαστών κ.α.) και των πορισμάτων τους

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

  • Ηλικία (το 80% των περιπτώσεων εμφανίζονται μετά τα 40).
  • Γένος : θηλυκό.
  • Ατομικό αναμνηστικό Ca του μαστού.
  • Οικογενειακό αναμνηστικό Ca του μαστού.
  • Προηγηθείσες βιοψίες μαστού για καλοήθη νοσήματα (άτυπη υπερπλασία).
  • Εργαστηριακή διαπίστωση ειδικών γενετικών μεταλλάξεων που αυξάνουν την ευαισθησία στον Ca του μαστού (μεταλλάξεις στο BRCA-1 και BRCA-2).
  • Αυξημένη πυκνότητα μαζικού ιστού στη μαστογραφία (γυναίκες 45 ετών ή μεγαλύτερες με > 75 % πυκνό μαστό.
  • Πρώιμη εμμηναρχή (προ των 12 ετών).
  • Καθυστερημένη εμμηνόπαυση (μετά τα 50 έτη).
  • Μη τεκνοποίηση.
  • Θεραπεία υποκαταστάσεως με οιστρογόνα μετά την εμμηνόπαυση.

 

ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ

1)      Δυσφορία στην περιοχή του μαστού

  • Χρονική αλληλουχία: βαθμιαία ή αιφνίδια εισβολή –χρονικό διάστημα που παραμένει το σύμπτωμα. Είναι το σύμπτωμα διαλείπον ή συνεχές. 
  • Σχέση με την εμμηνορρυσία: χρονική συσχέτιση –βαρύτητα. 
  • Χαρακτήρας του άλγους: καυσαλγία, διαξιφιστικό άλγος, αμβλύς πόνος, ετερόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος, εντόπιση, αντανακλάσεις. 
  • Συνοδά συμπτώματα: ύπαρξη διογκώσεως ή μάζας , έκκριμα θηλής. 
  • Φάρμακα


2) Μαζα ή διόγκωση στον μαστό.

  • Χρονικές συσχετίσεις: Χρονικό διάστημα αφότου παρατηρήθηκε η διόγκωση – είναι διόγκωση διαλείπουσα ή υποτροπιάζει σε σχέση με την εμμηνορρυσία. 
  • Συμπτώματα: Ευαισθησία ή πονος. 
  • Μετάβολές του όγκου: μέγεθος, χαρακτηριστικά, σχέση με την εμμηνορρυσία ( χρονική σχέση, βαρυτητα). 
  • Συνοδά συμπτώματα: εισολκή της θηλής, παρουσία επώδυνης λεμφαδενοπάθειας.


3) Έκκριμα της θηλής

  • Χαρακτηριστικά : βαθμιαία ή αιφνίδια εισβολή, διάρκεια, χρώμα, σύσταση, οσμή, ποσότητα. 
  • Συνοδά συμπτώματα : εισολκή θηλής-όγκος ή δυσφορία στην περιοχή του μαστού. 
  • Συνοδοί παράγοντες : σχέση με εμμηνορρυσία ή άλλη δραστηριότητα – πρόσφατος τραυματισμός του μαστού.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ
  • Νοσήματα του μαστού στο παρελθόν : καρκίνος, ινοαδενώματα, ινοκυστική νόσος. 
  • Χειρουργικές επεμβάσεις : βιοψίες μαστού, παρακεντήσεις, μοσχεύματα, μειωτική μαστών, ωοθηκεκτομή. 
  • Ιστορικό εμμηνορρυσίας : ηλικία εμμηναρχής ή εμμηνόπαυσης – διάρκεια του κύκλου, διάρκεια εμμήνου ρήσεως, ποσότητα αίματος. 
  • Κυήσεις : ηλικία σε κάθε κύηση, διάρκεια κυήσεως, αριθμός κυήσεων. 
  • Γαλουχία : αριθμός παιδιών που έχει θηλάσει – χρονική διάρκεια θηλασμού. 
  • Χρήση ορμονικών σκευασμάτων κατά το παρελθόν : όνομα και δοσολογία, λόγος χρήσης (αντισύλληψη, έλεγχος εμμήνου ρήσεως, αντιμετώπιση συμπτωμάτων εμμηνόπαυσης), διάρκεια χρησιμοποίησης ορμονών.

 

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ

  • Καρκίνος μαστού : α’ ή β’ βαθμού συγγενής, τύπος καρκίνου, ηλικία κατά την εκδήλωση. 
  • Λοιποί ορμονοεξαρτώμενοι όγκοι : Ca ωοθηκών, Ca προστάτη.

 

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ

  • Ημερομηνία της 1ης ημέρας Τ.Ε.Ρ. 
  • Εμμηνόπαυση : έναρξη, πορεία, συνοδά προβλήματα. 
  • Αυτοεξέταση μαστού : συχνότητα, τρόπος. 
  • Ιστορικό μαστογραφιών. 
  • Φάρμακα. 
  • Χρήση οινοπνεύματος.

Κατά την κλινική εξέταση πρέπει να αναζητούνται:

  • Ψηλαφητές μάζες
  • Έκκριση από τη θηλή
  • Εισολκή δέρματος-θηλής
  • Αλλαγές του δέρματος του μαστού ή της θηλής
  • Διόγκωση λεμφαδένων

Tεχνική της αυτοεξέτασης-επισκόπιση-οδηγίες 

Στάδιο 1ο (θέση όρθια) 

Η εξεταζόμενη στέκεται όρθια απέναντι από έναν καθρέφτη αρκετά μεγάλο, ώστε να διακρίνεται με ευχέρεια το στήθος της. Οφείλει να παρατηρεί με προσοχή τον κάθε μαστό, ψάχνοντας για κάτι ασυνήθιστο: ασυμμετρία, εισολκή του δέρματος, ερυθρότητα, εξανθηματοειδή βλάβη ή έκκριση από τη θηλή. 




Η εξεταζόμενη επαναλαμβάνει την επισκόπηση σταυρώνοντας τα δάκτυλά της και φέρνοντας τα χέρια της πίσω από το κεφάλι εφαρμόζοντας ελαφρά πίεση προς τα εμπρός. 




Στην συνέχεια τελειώνει την επισκόπηση τοποθετώντας τα χέρια στη λεκάνη της, σκύβοντας ελαφρά προς τον καθρέφτη και φέρνοντας ώμους κι αγκώνες εμπρός. Ακολουθώντας τα βήματα αυτά θα αισθάνεται τους μυς του θώρακά της να σφίγγουν.




Ολοκληρώνεται το 1ο στάδιο της εξέτασης πιέζοντας ελαφρά τη θηλή του μαστού μεταξύ αντίχειρα και δείκτη του χεριού της αντίθετης πλευράς, παρατηρώντας για πιθανή έκκριση από αυτή υγρού (γαλακτώδους, πυώδους, αιμορραγικού, ορώδους). Έλκεται η θηλή προς τα εμπρός κι εκτιμάται η ευχέρεια κινητικότητάς της, όπως κι ενδεχόμενη ευαισθησία της.

Στάδιο 2ο (θέση ύπτια)

Ανωμαλίες στην αρχιτεκτονική του μαστού γίνονται πιο εύκολα αντιληπτές σε αυτή τη θέση, καθώς έτσι οι ιστοί απλώνονται στηριζόμενοι στο σκληρότερο θωρακικό τοίχωμα. Η εξεταζόμενη ξαπλώνει χαλαρή, φέρνοντας το χέρι πίσω από το κεφάλι, τοποθετώντας προηγουμένως ένα λεπτό μαξιλαράκι κάτω από τον εξεταζόμενο ώμο. Χρησιμοποιείται ως εργαλείο ψηλάφησης οι ράγες των 3 μεσαίων δακτύλων του χεριού της αντίθετης από την εξεταζόμενη πλευρά. Ψηλαφάται σχολαστικά ο μαστός σε όλη του την έκταση, ακολουθώντας στερεότυπη πορεία (κυκλική ή γραμμοειδή). Αναζητείται κάποια διόγκωση.

Επισκόπηση : Με την ασθενή σε καθιστή θέση και τους βραχίονες να πέφτουν χαλαρά στα πλάγια, επισκοπείται κάθε μαστός ξεχωριστά και συγκρίνεται με τον ετερόπλευρο όσον αφορά στο μέγεθος, στη συμμετρία, στο περίγραμμα, στο χρώμα, στην υφή του δέρματος και στο σχήμα του φλεβικού δικτύου. Το δέρμα πρέπει να έχει λεία υφή και το περίγραμμα να είναι συνεχές. Η ύπαρξη εισολκών και βοθρίων, αντιπροσωπεύει τη συστολή του ινώδους ιστού που συνοδεύει το καρκίνωμα. Η εμφάνιση του δέρματος δίκην «φλοιού πορτοκαλιού» (peau d’orange) σηματοδοτεί την παρουσία οιδήματος στο μαστό το οποίο οφείλεται σε παρακώλυση της λεμφικής παροχετέυσεως και παρατηρείται σε προχωρημένο νεόπλασμα. Το δέρμα εμφανίζεται πεπαχυσμένο με διευρυμένους πόρους κι επίταση των γραμμώσεων του.

Το σχήμα του φλεβικού δικτύου πρέπει να είναι το ίδιο και στους δύο μαστούς. Το φλεβικό δικτυωτό πρέπει να είναι εμφανές αν και συνήθως είναι πολύ εμφανές και διατεταμένο μόνο στους μαστούς των εγκύων και των παχύσαρκων γυναικών. Αν το φαινόμενο αυτό είναι αμφοτερόπλευρο δε συντρέχει λόγος ανησυχίας.

 

ΨΗΛΑΦΗΣΗ

Μέθοδοι (πίνακας 3)

ΠΙΝΑΚΑΣ 3

ΘΕΣΗ 1



Η ασθενής θα πρέπει να είναι καθιστή σταυρώνοντας τα δάκτυλά της και φέρνοντας τα χέρια της πίσω από το κεφάλι εφαρμόζοντας ελαφρά πίεση προς τα εμπρός.

ΘΕΣΗ 2

Η ψηλάφηση συνεχίζεται με την ασθενή σε ύπτια θέση, αφού της ζητηθεί να τοποθετήσει τον ένα βραχίονα πίσω από το κεφάλι της. Τοποθετείται ένα μικρό μαξιλάρι κάτω από τον αντίστοιχο ώμο, έτσι ώστε ο ιστός του μαστού να απλωθεί ομαλότερα προς το θωρακικό τοίχωμα. Αν τυχόν ψηλαφηθεί κάποιο οζίδιο σημειώνονται η θέση του, τα χαρακτηριστικά του, οι διαστάσεις του και η κινητικότητα του.

 

 ΨΗΛΑΦΗΣΗ

Η ψηλάφηση θα πρέπει να γίνεται σε όλα τα τεταρτημόρια των μαστών και να χρησιμοποιούνται οι ράγες των δακτύλων οι οποίες είναι πιο ευαίσθητες από τις κορυφές.

Η ψηλάφηση θα πρέπει να γίνεται συστηματικά, πιέζοντας απαλά αλλά σταθερά προς το θωρακικό τοίχωμα, στρέφοντας τα δάχτυλα κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού ή αντίστροφα.

 

ΚΑΤΑΚΟΡΥΦΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

Η ψηλάφηση αρχίζει από την κορυφή του μαστού αρχικά προς τα έξω και στη συνέχεια προς τα μέσα έως ότου ψηλαφηθεί ολόκληρος ο μαστός.

 

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΟΜΟΚΕΝΤΡΩΝ ΚΥΚΛΩΝ

Η ψηλάφηση αρχίζει από το εξώτατο όριο του μαστού και συνεχίζει κυκλικά προς τα έσω, έως τη θηλή.

 

 

Σημαντικό είναι να συμπεριλαμβάνεται στην ψηλάφηση η ουρά του Spence, διότι οι περισσότερες κακοήθειες εμφανίζονται στο άνω έξω τεταρτημόριο του μαστού. Οι πρώιμες βλάβες μπορεί να είναι μικροσκοπικές και να ανιχνεύονται μόνο μετά από σχολαστική αντικειμενική εξέταση.

Θηλή

Η θηλή πρέπει να ψηλαφάται και στους άνδρες και στις γυναίκες ασθενείς. Συμπιέζεται η θηλή ανάμεσα στο δείκτη και στον αντίχειρα και ελέγχεται η παρουσία εκκρίματος. Αν εμφανιστεί έκκριμα σημειώνεται το χρώμα του και προσδιορίζεται η προέλευση του κάνοντας μαλάξεις ακτινωτά γύρω από την άλω. Στη φάση αυτή μπορεί να ληφθεί επίχρισμα του εκκρίματος για κυτταρολογική εξέταση.

Λεμφαδένες

Για να ψηλαφηθεί η μασχαλιαία κοιλότητα, ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή θέση με τους βραχίονες κεκαμμένους στους αγκώνες. Χρησιμοποιείται η παλαμιαία επιφάνεια των δακτύλων του κλινικού γιατρού για να ψηλαφήσει τη μασχαλιαία κοιλότητα πιέζοντας σταθερά προς τα επάνω. Στη συνέχεια μετακινούνται τα δάκτυλα προς τα κάτω, έτσι ώστε να διατρέξει απαλά τους μαλακούς ιστούς πάνω στο θωρακικό τοίχωμα και τους μύες της μασχάλης. Θα πρέπει στο τέλος ο γιατρός να είναι βέβαιος ότι έχουν ψηλαφηθεί όλες οι περιοχές της μασχάλης – η κορυφή, το κεντρικό ή μεσαίο τμήμα κατά μήκος του θωρακικού κλωβού, το πλάγιο τμήμα κατά μήκος  της άνω επιφάνειας του βραχίονα, το έσω τοίχωμα κατά μήκος των θωρακικών μυών και το οπίσθιο τοίχωμα κατά μήκος του ορίου της ωμοπλάτης.

 Θα πρέπει επίσης οι αδένες που ψηλαφώνται να περιγράφονται ανάλογα με την εντόπιση, το μέγεθος, το σχήμα, τη σύσταση, την ευαισθησία, την τυχόν σύμφυση τους με τους παρακείμενους ιστούς και τον αφορισμό των ορίων τους. Πρέπει επίσης να ψηλαφάται η υπερκλείδιος περιοχή για παρουσία διογκωμένων λεμφαδένων ( αδένες του Virchow).